STEP
1

現在の年齢 ※65歳以上の方は原則、個別相談を受け付けておりません。
65歳以上の方は、まずはお近くの市役所や年金事務所にご確認ください。

選択してください 20歳未満 20〜29 30〜39 40〜49 50〜59 60〜64 65歳以上

STEP
2

調子が悪くなり始めたのは何歳頃ですか？

選択してください 20歳未満 20〜29 30〜39 40〜49 50〜59 60〜64 65歳以上

STEP
3

調子が悪くなり始めた時期に加入していた年金の種類は？

選択してください 厚生年金 国民年金 共済年金 不明

STEP
4

傷病名を教えてください

STEP
5

具体的な症状

STEP
6

現在仕事をしていますか？

はい いいえ

STEP
7

障害者手帳の有無

あり なし 申請中

STEP
8

お名前

STEP
9

お住まい

選択してください 岡崎市 安城市 西尾市 知立市 高浜市 みよし市 豊田市 碧南市 豊明市 刈谷市 豊橋市 豊川市 蒲郡市 名古屋市 その他

STEP
10

ご連絡可能な電話番号（携帯推奨）必須

※病状など、個人情報をお伺いする場合がございます。
※連絡が取れる携帯番号をご記載下さい。
※ハイフンなしの半角数字でご入力ください。